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泰康人壽保險股份有限公司湛江中心支公司與林連榮意外傷害保險合同糾紛二審民事判決書

泰康人壽保險股份有限公司湛江中心支公司與林連榮意外傷害保險合同糾紛二審民事判決書

廣東省湛江市中級人民法院民事案件 
2014)湛中法民二終字第51 

關聯公司:

泰康人壽保險股份有限公司湛江中心支公司湛江湛之旅旅行社有限公司太平財產保險有限公司廣東分公司云南省國際旅行社

關聯律所:

廣東君厚律師事務所廣東博格律師事務所廣東漢基律師事務所

廣東省湛江市中級人民法院
民事判決書

廣東省湛江市中級人民法院

2014)湛中法民二終字第51

上訴人(原審被告):泰康人壽保險股份有限公司湛江中心支公司,住所地:湛江經濟技術開發區綠華路12號錦繡華景綜合樓(錦繡銀座)一層A5單元、二層B2單元。

法定代表人:惲英中,該公司總經理。

委托代理人:周慶元,廣東君厚律師事務所律師。特別授權。

被上訴人(原審原告):林連榮,女,1976613日出生,漢族,住雷州市南興鎮人民大道125號。

委托代理人:林兆杰,廣東博格律師事務所律師。

原審第三人:湛江湛之旅旅行社有限公司,住所地:湛江市赤坎區百園路54號。

法定代表人:黃國立,該公司總經理。

委托代理人:周漢基,廣東漢基律師事務所律師。特別授權。

上訴人泰康人壽保險股份有限公司湛江中心支公司(以下簡稱泰康人保湛江公司)因與被上訴人林連榮及原審第三人湛江湛之旅旅行社有限公司(以下簡稱湛之旅公司)意外傷害保險合同糾紛一案,不服湛江經濟技術開發區人民法院(2013)湛開法民一初字第186號民事判決,向本院提起上訴。本院于2014213日立案受理后,依法組成由審判員陳志韌擔任審判長,審判員梁旗、代理審判員吳春蕾參加的合議庭對本案進行了審理,書記員李軍擔任記錄。上訴人泰康人保湛江公司的委托代理人周慶元,被上訴人林連榮的委托代理人林兆杰,原審第三人湛之旅公司的委托代理人周漢基到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

2013827日,林連榮起訴至湛江經濟技術開發區人民法院稱:2010921日,雷州市南興中學(以下簡稱南興中學)代表其學校的26名教師(包括陳智明在內)與湛之旅公司訂立《廣東省國內旅游組團合同》,約定由湛之旅公司組織南興中學的26名教師前往九鄉、昆明、大理、麗江雙臥七天游;湛之旅公司應當為南興中學教師提供保障人身、財物安全需要及符合國家和行業標準的服務,對可預知危及南興中學教師人身、財物安全的項目和須注意的問題,應當事前向南興中學教師作出真實說明和明確警示,并采取防止危害發生的必要措施。未經南興中學教師書面同意,湛之旅公司不得擅自增加合同約定之外的項目(包括景點、購物點、風味小吃、收費娛樂項目等)。合同還約定湛之旅公司不派全陪,行程表作為合同的組成部分等條款。行程表中還特別注明贈送南興中學教師每人旅行責任保險和10萬元個人旅游意外保險及精美旅行袋、帽一套。

合同訂立后,湛之旅公司向太平財產保險有限公司廣東分公司購買了南興中學26名教師每人40萬元人身傷亡責任保險,并向泰康人保湛江公司購買了每人10萬元的旅游意外傷害保險。之后,湛之旅公司即組織南興中學的26名教師(包括陳智明在內)于20101011130分前往云南旅游。20101037時,該旅游團隊從云南楚雄前往麗江。途中,云南省國際旅行社(受委托方)的地陪導游在未征得旅游者書面同意的情況下,擅自安排該團隊自費增加邊陲古寨的景點,當晚入住麗江古城天雨樓客棧。次日凌晨,南興中學教師蘇山發現同房的陳智明不省人事立即報警并呼救。救護人員經過30分鐘搶救后宣布陳智明搶救無效死亡。泰康人保湛江公司委托云南正大法醫司法鑒定中心(以下簡稱正大司鑒中心)對陳智明尸體進行鑒定,得出結論為:陳智明的死亡原因系高原肺水腫導致急性呼吸循環衰竭死亡;其勞累、急性上呼吸感染為發生高原肺水腫的誘發因素。我是陳智明的妻子,陳昱丞是其兒子,李淑連是其母親,我三人與泰康人保湛江公司簽訂一份《受益人約定書》,約定我享有陳智明10萬元個人旅游意外保險100%的受益份額。現向法院提起訴訟,請求判令:泰康人保湛江公司依法賠付旅游意外保險金10萬元;2、本案訴訟費用由泰康人保湛江公司負擔。

泰康人保湛江公司在原審時答辯稱:陳智明身故不屬于其與我司之間的旅游意外傷害保險中所約定的保險金支付范疇。按照《旅游意外保險(B)條款》名詞釋義中對意外傷害的界定,意外傷害必須符合外來的突然的非本意的非疾病的的四大基本要素。陳智明的高原肺水腫是急性上呼吸道感染而誘發的,而不是其進入高原地區后高海拔狀態由于氧氣濃度降低出現的高山癥(或高地綜合癥、高山反應)而發展成為高原肺水腫,以致出現急性呼吸循環衰竭(死亡)。急性上呼吸道感染屬于其本身的疾病,不具備外來的。另有關醫學文獻已證明高原反應為一種疾病,本案也不具備非疾病條件,不符合意外傷害構成要件,林連榮要求給付意外傷害保險賠償金沒有事實和法律依據,請求駁回其訴訟請求。

湛之旅公司在原審時陳述稱:林連榮的起訴基本符合事實,沒有任何證據證明陳智明的死亡屬于自殺和疾病,即使它是高原氣壓低、人體缺氧的高山病,但這屬于外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件,這構成由于意外原因造成陳智明死亡。高山病不屬于保險公司的免責范圍,泰康人保湛江公司應當按照約定向陳智明親屬賠付保險金,我司無賠付義務。

湛江經濟技術開發區人民法院經審理查明:2010921日,南興中學代表其學校的26名教師(包括陳智明在內)與湛之旅公司訂立《廣東省國內旅游組團合同》,約定由湛之旅公司組織南興中學的26名教師前往九鄉、昆明、大理、麗江雙臥七天游;湛之旅公司應當為南興中學教師提供保障人身、財物安全需要及符合國家和行業標準的服務,對可預知危及南興中學教師人身、財物安全的項目和須注意的問題,應當事前向南興中學教師作出真實說明和明確警示,并采取防止危害發生的必要措施。未經南興中學教師書面同意,湛之旅公司不得擅自增加合同約定之外的項目(包括景點、購物點、風味小吃、收費娛樂項目等)。合同還約定湛之旅公司不派全陪,行程表作為合同的組成部分等條款。行程表中還特別注明贈送南興中學教師每人旅行責任保險和10萬元個人旅游意外保險及精美旅行袋、帽一套。

合同訂立后,湛之旅公司向泰康人保湛江公司購買了南興中學26名教師每人10萬元的旅游意外傷害保險。之后,湛之旅公司即組織南興中學的26名教師(包括陳智明在內)于20101011130分前往云南旅游。20101037時,該旅游團隊從云南楚雄前往麗江。途中,云南省國際旅行社(受委托方)的地陪導游在未征得旅游者書面同意的情況下,擅自安排該團隊自費增加邊陲古寨的景點,當晚入住麗江古城天雨樓客棧。次日凌晨,南興中學教師蘇山發現同房的陳智明不省人事立即報警并呼救。救護人員經過30分鐘搶救后宣布陳智明搶救無效死亡。泰康人保湛江公司委托正大司鑒中心對陳智明尸體進行鑒定,得出結論為:陳智明的死亡原因系高原肺水腫導致急性呼吸循環衰竭死亡;其勞累、急性上呼吸感染為發生高原肺水腫的誘發因素。

再查明:陳智明系南興中學教師,與林連榮是夫妻關系,陳昱丞是其兒子,李淑連是其母親。2010118日,陳昱丞、李淑連、林連榮與泰康人保湛江公司簽訂一份《受益人約定書》,約定林連榮享有陳智明10萬元個人旅游意外保險100%的受益份額。

湛江經濟技術開發區人民法院經審理認為:本案屬于意外傷害保險合同糾紛。湛之旅公司在泰康人保湛江公司為陳智明投保旅游意外保險,保險期限自2010101日至2010107日,保額為10萬元,該保險合同合法有效。陳智明于2010104日在保險期限內因旅游時發生高原肺水腫導致急性呼吸循環衰竭死亡。2010118日,陳智明的直系親屬陳昱丞、李淑連、林連榮與泰康人保湛江公司簽訂的《受益人約定書》約定林連榮為受益人,該約定無違反法律法規的強制性規定,依法確認《受益人約定書》合法有效,認定林連榮為本案的唯一受益人。本案爭議的焦點為陳智明因高原肺水腫導致死亡是否屬于該意外傷害保險合同的保險范圍。根據該保險合同中《旅游意外傷害保險補充協議》第五條保險責任的約定,被保險人旅行中因遭受意外傷害并自遭受意外傷害之日起180天內死亡,給付意外傷害保險金額,該被保險人的保險責任終止。在該補充協議第七條除外責任以及旅游意外傷害保險(B)條款第十三條責任免除約定了二十二項免責情形,而陳智明突發高原肺水腫的情形并無在約定免責情形之列。泰康人保湛江公司關于陳智明高原肺水腫導致死亡不屬于意外傷害的辯解完全是其單方對意外傷害名詞的理解,沒有任何具體合同條款予以支持。根據《中華人民共和國保險法》第三十條規定采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應當按照通常理解予以理解。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。對于意外傷害的定義和范圍,雙方存在爭議,保險合同中亦未明確將高原肺水腫排除于保險范圍,故應當作出有利于受益人即原告的解釋。因此,對于泰康人保湛江公司的辯解,不予采納。林連榮請求泰康人保湛江公司賠付意外保險金10萬元,符合法律規定,予以支持。

綜上所述,原審法院依照《中華人民共和國保險法》第二條、第二十三條的規定,判決:限泰康人壽保險股份有限公司湛江中心支公司自判決發生法律效力之日起十日內賠付林連榮意外傷害保險金10萬元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1150元,由泰康人壽保險股份有限公司湛江中心支公司負擔。

泰康人保湛江公司不服湛江經濟技術開發區人民法院的上述民事判決,向本院提起上訴稱:1、原審認為高原肺水腫就屬于保險責任范圍,以保險合同免責情形沒有排除而倒推某項事故屬于保險范圍,是在對保險范圍的無限擴大,屬于對保險范圍的錯誤理解和運用。保險責任范圍屬于保險人根據保險合同約定應當承擔的保險責任范疇。免責情形是指在保險責任范圍內可以免除保險人責任的事項。免責情形與保險責任范圍在邏輯上屬于包含關系,即只有在保險責任范圍內發生的事故才有可能談保險責任免除,不在保險責任范圍之內根本就沒有保險責任免除之說。另外,免責情形沒有排除部分并不一定就是保險責任范圍。

2、按照我司與湛之旅公司之間所簽署的保險合同以及《旅游意外傷害保險補充條款》第五條保險責任的約定,我司應承擔的保險責任范圍為6項,其中與本案可能有關的為1被保險人旅行中遭受意外傷害并自遭受意外傷害之日起180日內死亡,給付意外傷害保險金額,該被保險人的保險責任終止。這里所約定的是被保險人在旅行中遭受意外傷害死亡。該補充條款與主合同《旅游意外保險(B)條款》第五條保險責任約定是一致的。關于意外傷害的定義,保險條款中名詞釋義有具體的界定,意外傷害,是指外來的、突然的、非本意的、非疾病的使被保險人身體受到傷害的客觀事件,并以此客觀事件為直接且單獨原因導致被保險人身體蒙受傷害或身故。除此之外,被保險人所遭受的任何傷害都不屬于本次保險合同意外傷害保險責任范圍。本案陳智明死亡原因是急性呼吸循環衰竭(死亡),急性上呼吸道感染屬于其本身的疾病,高原肺水腫是受急性上呼吸道感染而誘發,而不是其進入高原地區后在高海拔狀態由于氧氣濃度降低出現的高山癥(或高地綜合癥、高山反應)而發展成為高原肺水腫。急性上呼吸道感染屬于其本身的疾病,不具備意外傷害外來的條件。醫學文獻已證明高原反應也為一種疾病,本案也不具備非疾病條件,不符合保險條款中意外傷害構成要件,故陳智明的死亡不在本案保險合同約定的保險責任范疇之內。

3、《保險法》第三十條保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。的規定,明確了保險合同的疑義利益解釋原則前提是合同條款本身有兩種以上解釋,而不是當事人雙方基于個人的目的或意愿對合同條款有二種以上的說法。本案意外傷害名詞解釋定義是唯一,不存在任何歧義和疑義,不應當適用疑義利益解釋原則。原審適用格式條款疑義利益解釋原則對本案進行判決屬于法律適用錯誤。

綜上,原審法院判決我司承擔意外傷害保險金給付責任屬于事實認定和法律適用上的錯誤。為此,請求二審依法撤銷原審判決,駁回林連榮的訴訟請求。

針對泰康人保湛江公司的上訴請求及理由,林連榮答辯稱:1、原審認定事實清楚。湛之旅公司為陳智明購買的旅游意外保險合法有效。陳智明的死亡屬于意外保險合同的保險范圍,泰康人保湛江公司應給予賠償。陳智明的死亡屬于意外傷害,不屬免責條款。2、原審適用《保險法》第三十條處理本案正確。請求二審維持原審判決。

湛之旅公司在二審陳述稱:泰康人保湛江公司的上訴請求及理由沒有事實和法律依據。請求二審維持原審判決。

二審訴訟期間,當事人均沒有提供新證據。

本院經審理,對原審法院查明的事實予以確認。

本院認為:本案是受害人陳智明的遺孀林連榮與泰康人保湛江公司因意外傷害保險金理賠問題而引發的爭議,故案由定性為意外傷害保險合同糾紛正確。根據當事人在二審中的上訴、答辯理由,本案爭議的焦點問題:受害人陳智明是否屬于意外傷害死亡及泰康人保湛江公司是否應向林連榮支付意外傷害保險金。

在本案中,湛之旅公司為陳智明等人前往昆明等地旅游而向泰康人保湛江公司投保的旅游意外保險,合法有效。陳智明在該合同的有效期內因旅游發生高原肺水腫導致急性呼吸循環衰竭死亡。高原地區的特點為氣壓低,易導致人體缺氧。陳智明事前身體并沒有出現異常,不可能預料到肯定會得急性高原病,也不可能預料到自己會因高山癥導致死亡的后果,因此,其所受到的是自然傷害,構成保險合同所約定的意外事故,屬于意外傷害死亡。且泰康人保湛江公司在事后亦與陳智明的直系親屬簽訂了《受益人約定書》,約定林連榮享有陳智明10萬元個人意外保險100%的受益份額,故泰康人保湛江公司有義務按約定向林連榮支付保險金。原審根據《中華人民共和國保險法》第三十條的規定,判令泰康人保湛江公司賠付林連榮意外傷害保險金10萬元,并無不當。泰康人保湛江公司的上訴理由缺乏事實和法律依據,本院不予支持。

綜上所述,原審判決認定事實清楚,適用法律正確,實體處理恰當,審判程序合法,應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項的規定,判決如下:

駁回上訴,維持原判。

二審案件受理費1150元,由上訴人泰康人壽保險股份有限公司湛江中心支公司承擔。

本判決為終審判決。

審 判 長  陳志韌

審 判 員  梁 旗

代理審判員  吳春蕾

二〇一四年四月十五日

書 記 員  李 軍

附:相關法律規定

《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二審人民法院對上訴案件,經過審理,按照下列情形,分別處理:

(一)原判決、裁定認定事實清楚,適用法律正確的,以判決、裁定方式駁回上訴,維持原判決、裁定;


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